Confirm Password ข้าพเจ้า ยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยข้อมูล/ส่งข้อมูล ทางอิเล็กทรอนิกส์ 1.ข้อมูลประวัติส่วนบุคคล ชื่อ-นามสกุล วันเกิด อายุ ที่อยู่ และข้อมูลสิทธิการรักษาของท่าน เพื่อเจ้าหน้าที่จะทราบประวัติเบื้องต้นเกี่ยวกับตัวท่าน 2.ข้อมูลการคักกรองเพื่อโรคเพื่อสามารถตรวจสอบว่าท่านมีประวัติอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคอย่างไร สำหรับ ประกอบการรักษาโรคที่ถูกต้อง 3.ข้อมูลการแพ้ยา เมื่อท่านไปรับบริการที่สถานบริการอื่นเจ้าหน้าที่จะทราบได้ว่าท่านแพ้ยาอะไร เพื่อที่แพทย์เภสัชกร และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขจะสามารถควบคุมการจ่ายยาชนิดนั้นแก่ท่านได้ 4.ข้อมูลผลวินิจฉัยโรค เพื่อ แพทย์จะทราบได้ว่าท่านเคยเป็นโรคอะไรบ้างที่เกี่ยวกับโรคปัจจุบัน (ยกเว้น ข้อมูลโรคกลุ่มเสี่ยง เช่นข้อมูลโรคเอดส์ โรคทางเพศสัมพันธ็ ข่มขืน กระทำชำเรา เป็นต้น) 5. ข้อมูลการใช้ยา เพื่อแพทย์ เภสัชกร และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข จะทราบได้ว่าท่านได้รับยาอะไรบ้างและ วางแผนการใช้ยาให้ท่านได้ถูกต้อง (ยกเว้นรายการยาที่จ่ายให้กับโรคที่มีความเสี่ยงตามข้อที่ 4) 6. ข้อมูลผลทางห้องปฏิบัติการ สำหรับแพทย์จะได้ทราบข้อมูลผล Lab และนำมาวิเคราะห์ประกอบการตรวจ โรคและรักษาท่านได้อย่างถูกต้อง เมื่อพบข้าพเจ้า arrest หรือประเมินว่าหากช่วยCPR แล้วจะbed ridden กรุณาประคองชีพและแจ้งกาชาดเพื่อorgan doner
